Dr. Derald Brackmann, otoneurocirujano

«La importancia de la conservación del nervio facial es frecuentemente subestimada»

En los Estados Unidos, el Dr. Derald Brackmann se especializa en enfermedades del oído, el nervio facial, vértigo y schwannomas vestibulares (SV, también llamados neurinomas acústicos). Ha sido presidente de la mayoría de las asociaciones de sus especialidades en ese país, incluyendo la Sociedad Académica Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery), la Sociedad Americana de Neurotología (American Neurotology Society), la Sociedad Americana de Otología (American Otologic Society), la Sociedad Norteamericana de la Base Craneal (North American Skull Base Society) y la Sociedad Internacional de la Base Craneal (International Skull Base Society). Asimismo, ha sido miembro honorario de la Sociedad Australiana de Otorrinolaringología y de la Royal Society of Medicine en Inglaterra. Ha dirigido cerca de trescientos artículos y textos científicos, es editor y coeditor de cuatro libros de textos, y coeditor de la serie anual titulada Avances en Otorrinolaringología, Cirugia de Cabeza y Cuello (Advances in Otolaryngology, Head and Neck Surgery).

Amable y siempre dispuesto a ayudar, el Dr. Brackmann aceptó brindar una entrevista para AMANDOS, en la que nos habla de algunas de las preocupaciones más comunes en los pacientes con NF2: la pérdida auditiva, los implantes auditivos y la parálisis facial.


  • ¿Cómo y cuándo empezó su interés en la NF2?
  • Yo era compañero del Dr. William House cuando me uní a la House Ear Clinic. Él estaba realizando abordajes novedosos para extirpar los neurinomas acústicos y tenía una larga experiencia en el tratamiento de esos tumores. Algunos de los pacientes tenían NF2. A causa de las dificultades que estos enfrentaban, me interesé en ayudar a dichos pacientes. La colocación del primer ABI (siglas en inglés de Auditory Brainstem Implant, también conocido como “implante de tronco” o “implante de tallo”), en 1979, incrementó mi interés, y me involucré en el proyecto poco tiempo después.
  • ¿Cuáles son los requisitos para ser candidato al CI (Cochlear Implant o “implante coclear”) o al ABI?
  • En la NF2, el CI puede colocarse en ciertos casos. El primer escenario es si el tumor es extirpado y el nervio coclear puede conservarse, pero la audición se ha perdido por la falta de suministro de sangre en la cóclea. En este caso, el CI puede estimular el nervio auditivo. La segunda situación es cuando el tumor ha sido tratado con radiocirugía y se ha mantenido estable. La audición podría haberse perdido por la pérdida de las microvellosidades en la cóclea, pero el nervio coclear puede aún ser estimulado. Algunos de estos pacientes funcionan bien con el dispositivo. Finalmente, hay algunos casos en los que el tumor no crece, sin embargo, la audición se pierde. Estos pacientes también pueden verse beneficiados con un CI. El ABI se coloca cuando se destruye el nervio coclear. En estos casos, el CI no da ningún beneficio y el electrodo se coloca en el núcleo de la cóclea en el tallo cerebral.
  • ¿Cuándo es el mejor momento para considerar la colocación de un implante?
  • El ABI se coloca al momento de la extracción del tumor en el nervio auditivo, existen casos extraños en los que puede colocarse sin que se quite el tumor, pero nosotros recomendamos que se realice en conjunto con la cirugía de extracción del tumor, incluso si aún hay audición en el otro lado. Esto le da oportunidad al paciente de usar el implante mientras aún tiene audición en el otro oído. Además, de este modo se evita la necesidad de otra operación para colocar el implante.


  • Si el implante se coloca meses o incluso años después de que el paciente quede sordo, ¿el porcentaje de éxito disminuye?

Es cierto que los pacientes que acaban de quedar sordos parecen funcionar mejor con los implantes. Sin embargo, tenemos pacientes que han estado sordos por períodos largos de tiempo y que obtienen beneficios con el CI y con el ABI.

  • ¿Qué es lo que un paciente con NF2 puede esperar de cada uno de los implantes?
  • La mayoría de las personas con NF2 y con un CI se desempeñan mejor que aquellos con un ABI. Muchos pacientes con CI pueden escuchar muchas palabras sin leer los labios, algunos incluso pueden usar el teléfono. En general, los ABI no funcionan así. Alrededor del 25% de los pacientes será capaz de entender algunas palabras sin lectura de labios. Es muy raro que sean capaces de utilizar el teléfono. Todos los pacientes, sin embargo, tienen beneficios en su capacidad para escuchar sonidos en el ambiente y han mejorado la lectura de labios.


  • ¿Cómo afecta la recidiva (así se les llama a los tumores que vuelven a salir en el mismo lugar del que fueron extirpados) a los implantes colocados?
  • Si el tumor acústico vuelve a crecer, puede dañar un ABI, aunque usualmente, no lo hace. El tumor es tratado antes de que eso suceda. Si el tumor vuelve a crecer, este puede ser extraído quirúrgicamente, cuidando no dañar el implante.


– ¿Puede realizarse un tratamiento de radioterapia si se tiene un implante colocado?

  • La radioterapia es una alternativa de tratamiento. Nosotros hemos realizado con éxito gamma knife en pacientes con ABI sin dañar el implante.


  • Si ya se extirparon los SV, pero hay tumores en otros pares craneales, ¿puede colocarse un implante?
  • El ABI puede colocarse si hay tumores en otros pares craneales que deban ser extirpados. Un tumor grande en el noveno par craneal puede obstruir el hueco donde es colocado el implante, y hacer imposible su colocación. Por otro lado, el tumor puede ser extraído y así el ABI podría ser colocado adecuadamente.


  • Hace unas semanas se publicó la noticia de un “nuevo ABI”, ¿podría explicarnos qué diferencias posee respecto del implante ya existente?
  • Cochlear Corporation reempacó el ABI en un estuche más delgado, por lo demás, no ha cambiado respecto del ABI anterior. Su funcionamiento no será distinto, solo será más fácil colocarlo.


  • Muchas personas en AMANDOS han sido sometidas a dos o más cirugías para extirpar un mismo SV. Entonces, nos gustaría saber, ¿cuáles son los riesgos que implica someter a una persona a múltiples cirugías para remover un tumor de este tipo? ¿Se aumenta o no el riesgo de crecimiento del tumor al dejarlo en parte?
  • Si es del todo posible, nosotros preferimos hacer una extracción total del tumor en la primera cirugía. A veces, esto es imposible porque el tumor compromete el funcionamiento del nervio facial o del tallo cerebral. En este caso, es mejor dejar un fragmento del tumor antes que dañar las estructuras. La mayor parte de estos fragmentos no vuelve a crecer, si lo hace, puede ser necesario un tratamiento a futuro. En algunos casos, una nueva cirugía es la mejor opción, pero en otros, es preferible la radiación.


  • ¿Cuáles son los factores que influyen en la preservación de la audición en una cirugía de remoción de SV?
  • Los factores que influyen en la preservación de la audición durante una cirugía de remoción son el tamaño y la ubicación del tumor, así como el nivel de audición al momento de la cirugía. En la mayoría de los casos, los tumores de la NF2 deben ser muy pequeños para que la audición se conserve. Conforme el tumor crece, este involucra el nervio coclear y su extracción puede causar la pérdida de la audición. La preservación de la audición es más favorable en tumores de pequeño tamaño que no están afectando el canal interno del oído que en aquellos tumores que están más a los costados. El mejor indicador de la preservación de la audición es el nivel de audición antes de la cirugía; obviamente, cuanto mejor esté la audición antes de la cirugía, las posibilidades de que esta pueda conservarse son mayores.


  • Si el SV es unilateral y no bilateral, ¿varían los criterios de tratamiento?
  • En general, un SV unilateral es sometido a un tratamiento similar a los tumores bilaterales. El tratamiento depende del tamaño y la ubicación del tumor, así como de la edad del paciente. Frecuentemente, los tumores unilaterales crecen más despacio que los tumores de la NF2. Justamente por esto, muchos tumores son solo monitoreados. Nosotros en verdad creemos que los tumores de pequeño tamaño en buenas condiciones deben ser extraídos para mejorar la probabilidad de conservar la audición, tanto en tumores unilaterales como bilaterales.


  • ¿Existen factores que determinen si un tumor puede volver a crecer?
  • La recidiva de un tumor depende de la cantidad de tumor que es dejado al momento de la cirugía, así como del comportamiento biológico inherente al tumor. Los tumores de la NF2 son más propensos a crecer que los tumores unilaterales.


  • ¿Cómo puede pronosticarse el comportamiento de un tumor?
  • No hay modo de pronosticar el comportamiento de un tumor, excepto si estos crecieron rápidamente en los tratamientos anteriores. También es probable que vuelva a crecer si es extirpado parcialmente.


  • Según su experiencia, ¿los pacientes sienten más temor ante la posibilidad de perder la función del nervio acústico o la del facial?
  • La pérdida auditiva es la principal causa de discapacidad en pacientes con SV bilaterales; sin embargo, la importancia de la conservación del nervio facial es frecuentemente subestimada. Muchos de mis pacientes han afirmado haber sobrevalorado la importancia de escuchar y que desearían haber considerado más la conservación de la función del nervio facial al momento de tomar sus decisiones.


  • ¿Existe una manera de recuperar la función del nervio facial si es que esta se ha perdido?
  • Si el nervio facial no puede ser conservado en el momento de la remoción del tumor, lo mejor es insertar inmediatamente un injerto nervioso. Regularmente, estos pacientes tienen una buena recuperación de la función facial. Existen casos en los que el nervio facial no puede hallarse en el tallo cerebral y, entonces, el injerto no puede colocarse. En estos casos, debe buscarse otro método de restauración del nervio facial. Una opción es hacer lo que se llama anastomosis parcial del nervio facial hipogloso. En esta cirugía, una porción del nervio que brinda movimiento a la lengua se conecta al nervio facial. Este procedimiento restablecerá el tono facial y algunos movimientos, lo cual es una gran mejoría respecto de la parálisis facial total. Otras técnicas incluyen conectar el nervio facial a uno de los nervios del músculo con el que se mastica y, en otros casos, un injerto nervioso de una zona sin afectaciones puede colocarse al nervio facial del lado paralizado. Otras técnicas incluyen injertos de músculo o transferencia de músculo.


  • ¿Considera que es recomendable administrar bevacizumab (Avastin) a un paciente antes de optar por la intervención quirúrgica de un SV?
  • Avastin puede ser de gran ayuda en algunos pacientes para detener el crecimiento de sus tumores y conservar la audición. Si los pacientes tienen tumores creciendo, pero aún conservan la audición, Avastin puede reducir la velocidad de crecimiento de los tumores y conservar la audición por un largo período de tiempo. En estos casos, es recomendable Avastin. Esto tiene que ser tratado con un oncólogo, ya que Avastin presenta efectos secundarios. Avastin ha sido de gran ayuda en los pacientes con NF2.


  • En la actualidad, ¿existen estudios basados en terapias génicas para restablecer la función auditiva en las personas sordas a raíz de cirugías de extracción de SV?
  • Se está haciendo una cantidad importante de investigación con diferentes fármacos para detener el crecimiento de la tumores de la NF2. Desconozco alguna terapia génica para restaurar la audición de pacientes sordos.


Entrevista y traducción: Norma Ortiz para AMANDOS